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●お客様の情報をご記入ください
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メール   :
年齢   :    才(お酒のご注文の場合は酒税法上必要ですので必ずご記入お願いいたします。)
           (20歳未満の方にはお酒は販売できません。)
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●注文商品1
品 名 :
容 量 :
数 量 :
●注文商品2
品 名 :
容 量 :
数 量 :
●注文商品3
品 名 :
容 量 :
数 量 :
●お支払方法: 1.代金引換
2.先払い銀行振り込み(入金確認後、発送します。)
●配達希望日 :
●配達希望時間:(特になし、午前中、12時〜14時、14時〜16時、16時〜18時、18時〜20時、20時〜21時 )
●のし紙(無料): 無  ・  有(慶事・赤白)または(法事・黄白)
 のし紙表書き :        有の場合 (お中元,お歳暮,御霊前,御佛前など)
●その他 :
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●お届け先 (贈り物などで上記とは別にお届け先がある場合ご記入ください。)
郵便番号 :
お届け先 :
お名前  :
電話番号 :
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